최근 DB손해보험의 가입자들로 구성된 30인 규모의 모임이 시위를 예고했다. DB손보가 암 수술 이후 요양병원에서의 치료를 ‘직접적인 암치료’로 보기 어렵다고 판단해 보험금을 미지급한 것에 대한 행동이었다.
이번 암보험 미지급 논란은 지난 2018년 삼성생명의 사례와 유사하다. 당시 삼성생명도 요양병원에서의 입원치료비를 지급하지 않아 가입자들이 삼성생명을 상대로 수차례 소송을 제기하고 고객센터를 점검해 500일 넘게 집회를 이어갔다.
이에 본지는 DB손해보험의 보험 가입자들이 단체 행동을 개시한 배경을 살펴보고 삼성생명과의 유사성에 대해 짚어봤다.
가입자들, 피해자모임 결성 후 집회 예고...“명확한 기준 없이 보험금 지급 안해”
[더퍼블릭 = 신한나 기자] 지난달 말, DB손해보험으로부터 실손보험금 지급을 거절당한 가입자들이 ‘DB보험 암 실손부지급 피해자 모임’을 결성했다.
10월 27일자 <조선비즈> 보도에 따르면 DB손해보험은 항암치료와 암 수술을 마친 후 요양병원에 입원해 치료를 받고 있는 암 환자들에게 수술이 끝났다는 이유로 ‘입원 실손 보험료 부지급’을 통보한 것으로 전해졌다.
피해자 모임의 A씨는 <조선비즈>에 “암 잔존여부로 단순히 암이 완치됐다고 판단할 수 없다”며 “(DB손보가) 약관이나 명확한 기준도 제시하지 않은 채 보험금 지급을 거부하고 있다”고 말했다.
A씨를 포함한 피해자 모임은 지난 31일 서울 강남구에 있는 DB손보 본사 앞에서 ‘약관대로 보험금을 지급받기를 원한다’는 내용의 항의 집회를 약 30여명 규모로 열 예정이었다.
이들은 지난달 29일 밤에 발생한 이태원 참사로 추모기간을 갖기로 하고 집회에 대한 일정을 미뤘지만, 계속되는 미지급 통보에 피해자모임은 향후 다른 집회에 대한 계획을 세우고 있는 것으로 알려졌다.
피해자모임, ‘암 직접 치료’에 해당될까?...분조위, “치료 ‘목적’에 달려있어”
이번 DB손해보험과 가입자 간 갈등의 경우 요양병원에서의 입원 치료를 ‘암의 직접 치료’로 볼 수 있느냐는 것이 관건이다.
피해자 모임은 현재 ‘완전 관해(영구적으로 증상이 감소한 상태)’ 판정을 받았지만 ▲암 치료 목적으로 허용된 의약품을 사용하는 점 ▲재발·전의 가능성이 높아 치료를 받고 있는 점을 근거로 들며 ‘암 직접 치료’에 의한 보험금 지급을 요구하는 상황이다.
그렇다면 ‘암 직접 치료’의 기준은 무엇일까?
금융감독원 분쟁조정위원회(이하 분조위)가 밝힌 ‘암 환자 요양병원 입원비 판단 기준’을 살펴보면 ‘암의 치료 후 발생하는 후유증·합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 입원하는 요양병원 치료’의 경우에는 암의 치료를 목적으로 한 것으로 보기 어렵다.
반면 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우는 ‘암의 직접 치료’로 인정했다.
그러나 분조위 판단 기준에는 피해자모임 사례에 해당하는 내용은 명시돼 있지 않다.
하지만 분조위의 제2015-21호에서 유사한 사건이 ‘암 직접 치료’로 인정받은 사례를 확인할 수 있었다.
해당 사건에서 피보험자는 암에 대한 절제술 이후 잔존암의 가능성으로 2차 절제술을 받았지만 수술 시행 결과 암이 발견되지 않았다.
당시 분조위는 “암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술은 그 수술의 시행 ‘목적’에 대한 것이지 그 수술의 시행 ‘결과’에 대한 것은 아니기 때문에 수술의 시행 결과 암이 발견되지 않을지라도 수술 시행 목적을 기준으로 판단해야 한다”고 설명하며 해당 사례를 ‘암 직접 치료’로 판단했다.
즉, 결과적으로 암 치료를 위한 수술은 아니었을지라도, 수술의 목적이 암 치료에 있었기 때문에 ‘암 직접 치료’에 해당한다는 것이다.
백영화 보험연구원 연구위원은 “판례는 암으로 인한 증상을 호전시키거나 생명 연장을 위해 필요한 경우, 향후 항암치료에 필수불가결한 후유증 및 면역 강화 치료 등까지 암의 직접 치료 목적으로 인정하고 있다”며 “개별 사안에서 환자의 상태, 치료의 내용 및 방법 등 구체적 사실관계에 따라 의학적·객관적으로 판단해야 할 문제”라고 밝혔다.
2018년 삼성생명의 ‘암보험 미지급’ 논란...금감원의 판단은?
이번 DB손보 논란과 유사한 사례로 삼성생명의 ‘암보험 미지급’ 사례를 꼽을 수 있다.
당시 삼성생명은 DB손보와 마찬가지로 암 치료를 위한 장기요양병원 입원과 병원 진료를 ‘직접적인 암치료’로 보기 어렵다고 판단하고 보험금을 미지급했다.
이에 가입자들은 ‘보험사에 대응하는 암 환우모임(보암모)’을 결성하고 삼성생명을 상대로 수차례 소송을 제기했고, 삼성생명 고객센터를 점거해 500일 넘게 집회를 이어가기도 했다.
해당 사건은 지난 2020년 대법원이 “요양병원 치료가 암 치료와 직접 연관성이 없으므로 약관에 따른 암 입원비 지급 사유가 없다”고 판결하면서 삼성생명의 최종 승소로 일단락되는 듯 했다.
그러나 금융감독원의 판단은 이와 달랐다.
금감원은 삼성생명에 대한 종합감사를 실시한 결과 지난 2015년 1월부터 2019년 6월까지 요양병원 입원에 대해 미지급한 입원보험금 약 500여건(520억원 규모)에 대해 ‘부당하게 지급하지 않은 것’으로 보았다.
이후 금융위원회는 “삼성생명의 암 보험 부지급건은 보험업법을 위반한 것”이라며 기관경고 중징계와 함께 과징금 1억 5500만원 부과를 의결했다.
금융당국의 징계가 확정되면 결과서를 받은 날로부터 1년간 마이데이터를 포함한 금융당국의 인허가가 필요한 신사업에 진출할 수 없게 돼 타격이 크다.
아울러 징계가 의결되면 90일 이내에 금감원에 이의를 제기하거나 행정소송을 제기할 수 있었다. 하지만 삼성생명은 이 같은 금융당국의 결정에 항소하지 않고 수용하기로 결정했다.
더퍼블릭 / 신한나 기자 hannaunce@thepublic.kr
더퍼블릭 / 신한나 hannaunce@thepublic.kr